心力衰竭干细胞治疗｜受损的心脏，还有机会恢复功能吗

现在，哪怕只爬一层楼梯，也需要在爬到顶时停下来喘口气。曾经只需五分钟就能完成的任务，现在进行到一半就需要休息。您严格按照医嘱服药——每天早晨，风雨无阻——然而呼吸短促依然反复发作，疲惫感像重物一样压在胸口，而且最近的超声心动图显示，您的心脏泵血功能依然没有恢复到应有的状态。

如果这是您的亲身体验，那么您就是全球估计约6400万心力衰竭患者中的一员。您可能已经在思考一个大多数医疗咨询都没有充分解答的问题：除了药物管理之外，是否还有其他方法能够真正改善心肌内部正在发生的问题？

这正是本文要探讨的核心问题。

心力衰竭是干细胞医学中研究最深入的领域之一。目前临床试验已进行了十五年之久，并积累了真实的数据——包括具体的数字、清晰的患者特征，以及对未能达到预期效果之处的坦诚评估。我们将在此探讨这些数据，包括它们揭示了什么、未揭示什么，以及对于考虑选择这条治疗途径的人来说，什么是切合实际的期望。

七年多来，我们以马来西亚为据点，自2018年以来已协助200多位患者顺利就诊。治疗由合作医疗机构的医师实施，我们负责就诊相关的咨询与信息支持。本文并非为了宣扬某种特定的治疗效果，而是对我们所掌握的知识及其局限性的诚实陈述。

目录

为什么心力衰竭无法自我修复

心力衰竭中心脏有限的更新能力

在大多数情况下，人体的自我修复能力非常惊人。皮肤割伤后会愈合。骨折后能重新连接。肝脏在受损后可以再生其相当大一部分组织，这一生物学事实也使得活体供肝移植成为可能。

心脏的运作方式则有所不同。

在20世纪的大部分时间里，科学家们认为心肌细胞只在出生前产生一次，之后就不再生成。较新的研究对这一认知做出了些许修正。卡罗林斯卡学院的一项具有里程碑意义的研究利用放射性碳测年技术证明，在人的一生中，心肌细胞确实会发生一定程度的更新。然而，在年轻成年人中，这一比率每年不到1%，并且随着年龄的增长还会进一步下降。从实际意义上讲，这意味着心脏无法实质性地替换因损伤、压力破坏或慢性缺血（长期血液供应减少）而流失的心肌细胞。

当心肌细胞死亡时，它们会被疤痕组织所取代，这一过程被称为纤维化。疤痕组织在结构上是稳定的，这也是为什么身体将其用于伤口愈合。然而，在心脏中，疤痕组织是无法收缩的。它占据了曾经正常工作的肌肉所在的空间，但对于心脏每天必须执行数万次的泵血功能却毫无贡献。

疤痕组织如何推动心力衰竭的恶化

功能性心肌被疤痕组织取代会引发一系列连锁反应，这也解释了为什么心力衰竭往往会持续恶化而不是趋于稳定。

随着疤痕组织的积累，心脏会通过重构来进行代偿——心腔扩张、心壁变薄、心室的组织结构发生改变，以适应不断减弱的泵血功能。重构在短期内有助于心脏维持心输出量，但这需要付出代价：扩大、重构后的心脏效率更低，更容易发生心律失常，也更容易受到进一步的损伤。

面对心输出量的减少，肾脏会通过潴留水分来做出反应——它们将其误认为是血容量不足的问题，这是一种合理的进化反应。然而，滞留的体液会增加原本已不堪重负的心脏的负荷。那些为了应对紧急情况而进化出的神经内分泌系统被长期激活，从而加速了心脏结构和功能的双重衰退。

这就是定义心力衰竭的恶性循环。它并非一次单一的损伤，而是一个持续的生物学过程，疾病的每一个环节都在推动下一个环节的发展。其核心是一个医学界尚未找到方法直接逆转的生物学事实：一旦心肌因严重的纤维化而丧失，身体就无法再将其恢复。

理解这一点，对于认识常规治疗的局限性，以及理解干细胞疗法试图攻克的特定生物学靶点，都至关重要。

药物和器械在心力衰竭治疗中的作用与局限

标准心力衰竭药物的真实作用

用于治疗心力衰竭的药物在其设计目标上确实非常有效。这一点非常重要，绝不是可以一带而过的注意事项。

ACE抑制剂和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）通过扩张血管和降低心脏泵血所面临的阻力来减轻心脏负荷。β受体阻滞剂能减慢心率，降低每次心跳的工作量，同时还能预防心律失常。SGLT2抑制剂——最初是针对2型糖尿病研发的，而该病经常与心力衰竭并发——已在多项大型临床试验中证明能显著降低住院率和死亡率。利尿剂则帮助肾脏排出多余的水分，防止体液在肺部和下肢积聚。

结合使用这些药物，已被证明能够降低死亡率、减少住院次数，并改善许多心力衰竭患者的生活质量。它们凝聚了数十年的研究心血，理应被视为心力衰竭治疗的基石。

但它们无法做到的，是修复受损的肌肉或逆转纤维化。它们为心脏的运转创造了一个更有利的环境——更小的负担、更好的体液平衡、降低的神经内分泌激活——但根本的结构性问题依然存在。一颗射血分数为30%的心脏，在经过优化的药物治疗下可能会稳定下来，并且在部分患者中，由于心脏免受了进一步的压力，射血分数甚至会有适度的改善。然而，疤痕组织却依然存在。单靠药物，无法实现能够从根本上改变疾病发展轨迹的结构性修复。

这并不是在批评现有的治疗方法，而仅仅是准确客观地描述其作用机制——这也解释了为什么许多患者，即便是严格遵医嘱、病情控制良好的患者，最终也会发现自己的治疗触及了“天花板”。

当器械和手术在心力衰竭治疗中触及极限

对于病情更严重的心力衰竭患者，还有其他的干预手段。

植入式心脏复律除颤器能够预防因心律失常导致的心源性猝死，而心律失常在发生重构的心脏中更为常见。心脏再同步治疗装置——有时被称为双心室起搏器——能够改善心腔之间收缩的协调性，并能为经过合理筛选的患者带来具有实际意义的心功能改善。在收缩功能障碍最严重的病例中，左心室辅助装置可提供机械循环支持，部分接替左心室的泵血工作。

心脏移植是治疗终末期心力衰竭最有效的方法。但供体器官十分稀缺，手术过程风险极高，且接受者需要终身服用免疫抑制剂——这也意味着必须面对由此引发的各种并发症、感染和继发疾病。在全球任何一个国家，供体心脏的需求都远远超过供给。

大量心力衰竭患者所面临的临床现实是：他们的病情还未严重到符合心脏移植评估的标准，但也没有好到能够摆脱严重的日常活动受限。他们的病情是稳定的，但对于心力衰竭而言，“稳定”往往只意味着一个在精心管理下维持的平台期，而非真正的康复。

正是针对这一群体——那些患有中重度心力衰竭、通过药物和器械得到良好控制，但仍在寻找能够解决潜在生物学病因的治疗方案的患者——成为了心脏干细胞研究最为关注的焦点。

干细胞疗法在心力衰竭治疗中的不同途径

心力衰竭心脏干细胞疗法背后的三种机制

首先必须澄清的最重要的一个误解是：间充质干细胞（MSC）——大多数心脏干细胞试验中使用的一种干细胞——并不是通过转化为新的心肌细胞并重建受损的心肌来发挥作用的。

这一曾经引发了该领域早期极大热情的想法，并未得到过去二十年来积累的证据的支持。被移植到心脏组织中的间充质干细胞仍然保留了其间充质干细胞的特性；它们并不能以具有临床意义的方式可靠地分化为跳动的心肌细胞。

相反，研究确定了三种间接但可能具有重要意义的机制：

第一是旁分泌信号传导。间充质干细胞会释放广泛的信号分子——生长因子、细胞因子和外泌体——与周围细胞进行信息交流。在心力衰竭的情况下，这些信号似乎能够减轻心脏组织的炎症，抑制纤维化的进展，促进处于压力状态但尚未死亡的心肌细胞存活，并刺激心脏自身有限的修复过程。这并非重建已流失的肌肉；而是在支持残存的组织。

第二是血管生成——即新的小血管的形成。长期血液供应不足的心肌区域可能会保持存活，但功能严重衰退，这种情况被称为“冬眠心肌”。由间充质干细胞信号促进的对这些区域血管供应的改善，能够使那些多年来一直处于勉强维持状态的组织恢复部分功能。

第三是免疫调节。慢性低度炎症在心力衰竭的恶化过程中起着不容忽视却常被低估的重要作用。间充质干细胞已被证明具备调节导致组织损伤的免疫细胞活性的能力，从而将局部免疫环境转变为破坏性较小、更有利于组织维持的状态。类似的炎症机制也促发了类风湿性关节炎等疾病，干细胞疗法的免疫调节作用在这些领域同样受到研究。

这些机制无法逆转已形成的广泛纤维化。但它们创造了有利条件，使得心脏剩余的存活肌肉能够更好地发挥作用，并可能延缓进一步恶化的步伐。

为什么在马来西亚使用同种异体脐带间充质干细胞治疗心力衰竭

干细胞疗法主要分为两种形式：使用取自患者自身的细胞（自体），或使用来自健康供体的细胞（同种异体）。

在日本，现有监管框架下的标准方法是自体治疗。细胞从患者自身的骨髓或脂肪组织中提取，经过处理后再回输体内。其优势在于不存在免疫排斥风险。缺点则是这些细胞来源于年龄较大且可能已受疾病影响的身体。

多项研究表明，与取自健康供体的细胞相比，从已确诊心血管疾病的患者体内提取的间充质干细胞（MSCs）在效能上显著降低——表现为增殖能力下降、有益信号分子的分泌减少，以及免疫调节功能减弱。对于一位六七十岁、心力衰竭病史已达十年的患者来说，其自身体内可用的细胞作为治疗起点可能不够强健。

马来西亚所使用的同种异体脐带间充质干细胞，来源于签署同意书的供体所产下的健康新生儿的脐带组织。从生物学角度来看，这些细胞更年轻，在实验室研究中表现出更高的增殖和分泌活性，并且可以制成标准化制剂以保证给药剂量的一致性。

针对心脏疾病，已经进行过一项自体与同种异体间充质干细胞的直接对比试验——即下一节将要讨论的POSEIDON试验——结果显示，同种异体细胞在多项指标上表现出相当或略优的结果。尽管如此，在心脏病治疗领域，证明其中任何一种疗法具有绝对优势的证据尚不确凿。细胞来源只是众多变量之一。

干细胞治疗心力衰竭的临床试验真实结果

关键心力衰竭研究及其测量指标

在正在进行干细胞研究的众多疾病中，心脏干细胞疗法的临床试验领域是发展最为成熟的之一。相关试验自21世纪初就已启动，目前已有多项随机对照研究完成并发表在同行评审期刊上。

POSEIDON试验（Hare等人，《美国医学会杂志》JAMA，2012年）是最直接相关的研究之一。该试验招募了30名缺血性心肌病（由冠状动脉疾病引起的心力衰竭）患者，将其随机分组，通过心内膜下注射的方式接受自体间充质干细胞（提取自患者自身骨髓）或同种异体间充质干细胞（来自健康供体）。12个月后，两组在六分钟步行测试（衡量心脏功能容量的标准指标）中均显示出改善。通过心脏MRI测量的疤痕组织体积在两组中也均有所减少。同种异体组的安全性稍好一些，值得注意的是，尽管使用了供体细胞，但并未发生严重的免疫反应——对于一个曾经高度担忧排斥反应的领域来说，这是一项重要发现。

MSC-HF试验（Mathiasen等人，《欧洲心脏杂志》，2015年）对60名患有严重慢性缺血性心力衰竭的患者进行了随访，他们分别接受了直接心肌内注射间充质干细胞或安慰剂。六个月时，与安慰剂组无统计学显著变化相比，间充质干细胞组的射血分数平均提高了约6个百分点——即平均水平大致从30%提升至36%。通过六分钟步行测试衡量的运动能力也有所提高。此外，间充质干细胞组的生活质量评分也更好。

C-CURE试验（Bartunek等人，《美国心脏病学会杂志》，2013年）对46名慢性心力衰竭患者使用了一种特殊形式的心脏谱系特异性细胞。与仅接受标准护理的患者相比，治疗组在六个月时的射血分数和综合临床评分均有所改善。

《考科蓝》（Cochrane）关于干细胞治疗慢性缺血性心脏病和心力衰竭的系统评价（Fisher等人，2016年）分析了涉及1500多名患者的33项随机试验，发现骨髓来源细胞能够使射血分数平均提高约3至4个百分点，缩小疤痕组织体积，并改善心功能分级和生活质量指标。评审人员指出，证据质量属于中等，并呼吁开展规模更大、更严格的临床试验——这也准确地描述了该领域当时的发展状况。

哪些心力衰竭患者在临床试验中表现出最显著的改善

跨越多项临床试验的结果一致表明，某一特定类型的患者在治疗中获得的益处最为明显。

患有缺血性心肌病（由冠状动脉疾病和慢性灌注不足引起的心力衰竭）的患者，相较于非缺血性心肌病患者，其治疗效果更为稳定。这很可能是因为血管生成的机制以及对冬眠心肌的支持与缺血性损伤具有更直接的关联。

在绝大多数研究中，患者的基线射血分数普遍处于25%至45%之间，这也是记录到具有重要临床意义改善的范围。这一范围代表了心脏功能已严重受损，但仍保留有大量存活且具备潜在恢复能力的肌肉组织。

影像学检查若显示存在冬眠心肌（即那些因缺血导致功能低下、而非完全被纤维化取代的区域），通常预示着较好的治疗前景。这些区域在获得改善的血管支持和降低的炎症负荷后，是最有可能做出积极反应的。

然而，临床试验始终未能证明的一点是：干细胞疗法无法带来功能上的戏剧性恢复、无法使射血分数恢复到健康水平，也无法让患者摆脱对长期药物治疗的依赖。对许多患者而言，所观察到的改善是真实且具有临床意义的——在运动能力和生活质量上的变化对日常生活的确影响深远。但必须明确，这些改善是渐进式的，而非颠覆性的。在任何医疗咨询中，都必须秉持这种坦诚的态度。

如果您还有关于心力衰竭或其他医疗信息的问题，请告诉我。

一位患者的自述：逐月记录心力衰竭的康复历程

一位六十出头的男性，在向我们咨询的五年前因心脏病发作被诊断出患有缺血性心力衰竭。在初次评估时，他的射血分数为31%。他已经接受了三年的全面优化药物治疗——包括ACE抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂和SGLT2抑制剂——并且病情在医学上处于稳定状态。虽然稳定，但活动能力受到严重限制。

他无法连续步行超过十五分钟而不停下休息。睡觉时他需要垫两个枕头，以避免平躺时出现的呼吸急促。他描述说，自己一直处于一种持续的轻微疲劳状态，后来他渐渐不再向心脏病医生提起，因为这种情况从未改善过。

2024年初，他在马来西亚接受了同种异体脐带间充质干细胞治疗。输注通过静脉进行，耗时约两小时。未记录到即期的不良事件。

在第一个月，他没有感觉到任何变化。这很典型。患者在治疗前会被告知需要经过一段潜伏期，而且最初的四到六个星期的感觉通常与治疗前并无二致。

到了第二个月，在大多数夜晚，他只需垫一个枕头睡觉而不是两个。他认为这种变化虽然微小，但很持续。到了第三个月，他已经可以连续步行二十五分钟了。在六个月时的超声心动图检查中，他的射血分数测得为37%。他将日常的疲劳感描述为“现在是可以控制的，而以前是持续不断的”。

他的心脏功能并没有恢复到从未发作过心脏病的人的水平。他继续坚持全面的药物治疗，并且可能需要无限期地服用下去。但他日常活动的上限已经提高了，用他自己的话来说，这个上限的提高意义重大。

并非每位患者都会在这一时间段内或以这种幅度经历变化。有些患者报告的主要是主观上的改善——如睡眠更好、精力更稳定——但在后续影像学检查中，射血分数并没有明显的变化。也有些患者没有表现出可测量的变化。这份自述仅仅是一个数据点，而不是通用模板。

※ 本自述仅反映个人的亲身经历，并不代表或保证任何其他患者也会有相同或典型的治疗效果。

干细胞疗法适合您的心力衰竭吗？

对间充质干细胞（MSC）疗法通常反应良好的心力衰竭患者特征

根据现有的临床试验数据以及我们在马来西亚的经验，往往能从间充质干细胞治疗心力衰竭中获得最明显益处的患者，具有一些可辨认的共同特征。

射血分数处于25%至45%之间的群体，是目前研究最多且反应最良好的目标人群。这些心脏的功能虽然已严重受损，但仍保留了大量存活的心肌组织——这些组织有可能对间充质干细胞提供的旁分泌信号和血管支持产生反应。

缺血性病因——由冠状动脉疾病、既往心肌梗死或慢性缺血引起的心力衰竭——一直是大多数临床试验的重点。间充质干细胞改善心脏功能的机制似乎特别适合缺血性损伤：血管生成能改善灌注不足但仍存活的组织的血液供应；免疫调节则能应对导致缺血性心脏重构的慢性炎症。

治疗时的临床稳定性非常重要。间充质干细胞疗法并非紧急干预措施，也不适合目前因失代偿性心力衰竭而住院的患者。接受治疗的患者应当正在接受优化的药物治疗，血流动力学稳定，且无活动性感染。

存在冬眠心肌——即在核医学成像或心脏MRI上发现的存活但功能低下的心肌——或许是最具特异性的积极预测因素。这正是最有可能从血管生成和炎症减轻中获益的组织。

许多心力衰竭患者同时还在应对2型糖尿病，而糖尿病会独立影响心肌功能和微血管健康。这两种疾病的交织是一项有充分文献记载的临床挑战，而这两者也都是间充质干细胞疗法正被积极研究的领域。

干细胞疗法可能不适用的心力衰竭情况

终末期心力衰竭伴有左心室壁大部分区域广泛纤维化、严重重构，且无明显剩余存活组织的患者，干细胞疗法几乎无法发挥支持作用。在这些情况下，临床上更合适的讨论方案应是移植评估、左心室辅助装置（LVAD）的适应症评估，或姑息治疗计划。

活跃的心脏炎症——心肌炎——是当前治疗方法的禁忌症。在过去四到六周内发生过心肌梗死的患者，在进行任何择期干预之前都需要先稳定病情。导致血流动力学障碍的严重心脏瓣膜病，在考虑干细胞疗法之前，需要先进行结构性修复——经皮或外科手术。

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），即心脏收缩正常但无法正常舒张和充盈，其潜在的生物学机制与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）不同，而且专门针对HFpEF的间充质干细胞疗法的证据基础也要薄弱得多。确诊该疾病的患者应当了解，大多数已发表的试验数据并不直接适用于他们的病情。

严重的并发肾脏疾病——这种疾病经常与心力衰竭并存，有时被称为心肾综合征——需要进行仔细的评估，因为肾功能不仅会影响细胞的清除，还会影响治疗后对体液和电解质平衡的判断。

这些并非绝对适用的硬性规定。结合近期的超声心动图、实验室生化检查和影像学资料进行个体化评估，才是确定患者是否真正适合接受该疗法的实际方法。

心力衰竭患者在接受间充质干细胞疗法期间及治疗后的预期

治疗后的观察期通常为一到两天，之后患者即可回家。患者被明确要求不可中断现有的心脏病药物治疗。这一点重要到必须重申：针对心力衰竭的干细胞疗法旨在与既定治疗相辅相成，而非取而代之。未经负责日常心脏护理的心脏病专科医生直接指导，绝不能更改任何用药方案。

治疗后三个月和六个月会安排超声心动图随访。这些影像学检查可客观评估射血分数、心室尺寸以及局部室壁运动的任何变化。在整个随访期间，患者还需记录并报告自身症状的变化——如运动耐量、睡眠姿势以及呼吸短促的发作频率。

治疗后，如果出现功能性改善，通常会在两到四个月之间开始显现。如果在影像学上有结构性改变，通常在六个月时的检查中就能观察到。到了六个月时如果仍未感觉到任何变化的患者，通常在一年后也不会再有变化——这是为了让每一位患者建立切合实际的期望，我们必须坦诚相告的真实信息。

干细胞治疗心力衰竭的真实风险与局限性

心力衰竭患者的已知副作用及其管理方法

在心脏临床试验中，同种异体间充质干细胞（MSC）疗法的安全性总体良好。这并非对风险的忽视，而是积累的试验数据所揭示的客观结果。

输注后最常报告的即期反应是治疗后一到两天内出现的轻度发热、短暂疲劳和偶发头痛——这些反应与轻微免疫激活的特征一致，无需特殊干预即可自行缓解。

在包括心脏领域在内的同种异体MSC试验中，免疫排斥反应并未成为一个显著的临床问题。MSC表达的、通常会引发排斥反应的MHC II类蛋白水平较低，而且它们会主动抑制引发排斥反应的炎症通路。POSEIDON试验专门对比了同种异体与自体MSC，结果发现自体细胞在安全性上并无优势——这一发现为临床实践中使用供体来源细胞提供了支持。

当任何细胞被引入心脏组织内部或附近时，特别是通过心内膜下注射时，心律失常（心跳不规律）是一个理论上存在的隐患。马来西亚采用的是静脉输注法，避免了直接的心脏注射，因此发生心律失常的风险较低。

心力衰竭且伴有并发症的患者——特别是严重的肾脏疾病、肝功能障碍或活跃期糖尿病——需要进行额外的治疗前评估，因为这些疾病可能会影响患者对治疗的耐受度以及身体对细胞的清除过程。

干细胞疗法在心力衰竭中无法解决的问题

本节与前文同等重要。

干细胞疗法无法逆转广泛的、已形成的纤维化。如果左心室大部分心肌已被疤痕组织取代，它将无法再生。间充质干细胞疗法最有可能发挥作用的“窗口期”，是在达到这一终点之前——即患者仍保留有大量存活组织的时候。

它不能消除服用心脏病药物的必要性。它不能修复结构异常的瓣膜。它也不能清除导致持续缺血的严重冠状动脉阻塞——这些问题需要经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术，并且可能需要在考虑干细胞疗法之前或同时进行处理。

长期结果数据——比如五年、十年后的情况——目前仍很有限。已发表临床试验的最长随访期通常为两到三年。在六到十二个月时观察到的益处是否持久、是否需要再次注射细胞，以及长期的最佳给药方案是什么，这些都是该领域尚未给出明确答案的问题。

在那些显示出改善的试验中，射血分数的平均提升幅度在4到8个百分点之间。对于初始值为30%的患者来说，提升至36%-38%是具有临床意义的——这可能意味着运动能力和症状控制有了显著改善——但这并不能使其心脏功能恢复正常。

这些并不是全盘否定临床证据的理由，而是正确解读这些证据时所必须考虑的背景信息。

心力衰竭干细胞疗法常见问题解答

心力衰竭患者在治疗前最常问的五个问题

您的下一步行动

如果您读到了这里，并想知道上述临床信息如何与您的具体情况（例如您的射血分数、影像学病史以及目前正在服用的药物）相对应，这正是我们提供免费在线咨询的初衷。

我们不会在首次通话中就做出任何决定。我们会仔细评估您提供的信息，提出具有临床意义的问题，并如实告知您的病情是否属于该疗法已被证明有益的适用范围——或者是否不适用。

如果客观情况表明干细胞疗法对您的病情不太可能有实质性的帮助，我们也会直言不讳。除了对话本身，与我们取得联系并不意味着您需要做出任何承诺。

参考文献

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2. Mathiasen AB, 等. “骨髓间充质基质细胞治疗重度缺血性心力衰竭患者：一项随机安慰剂对照试验（MSC-HF试验）” (Bone marrow-derived mesenchymal stromal cell treatment in patients with severe ischaemic heart failure: a randomized placebo-controlled trial). 《欧洲心脏杂志》(Eur Heart J). 2015;36(27):1744–1753. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu580

3. Bartunek J, 等. “心力衰竭的心脏生成干细胞疗法：使用谱系特异性生物制剂的 C-CURE 多中心随机试验” (Cardiopoietic stem cell therapy in heart failure: the C-CURE multicenter randomized trial with lineage-specified biologics). 《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol). 2013;61(23):2329–2338. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.02.071

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